תאונת עבודה

הגדרה:תאונת עבודה – כל פגיעה הנגרמת לאדם כתוצאה ישירה או עקיפה מעבודתו; קשת רחבה של פגיעות – פגיעה פיזית בזמן העבודה, בדרך אל/מהעבודה ועד למחלת מקצוע – פגיעה פיזית ונפשית.

תאונת עבודה תחשב גם במקרים הבאים:

1. בדרכו ממעונו (או מהמקום בו לן) אל העבודה, מן העבודה אל מעונו, או ממקום עבודה אחד אל מקום עבודה אחר
2. בשעת עבודה במקום העבודה, בזמן שעשה להצלת גוף או רכוש, או למניעת נזק או לרכוש
3. בשעת עבודתו, מפגיעה (שלא עקב העבודה) שפגע בו בחפץ הנמצא במקום העבודה (או בסביבה) ובלבד שהנפגע לא היה חלק בגרימת הפגיעה
4. במקום שהוא או חבריו סועדים בזמן הפסקה (שנקבע ע"י המעסיק), ואינה עולה על 3 שעות – אליו וממנו חזרה למקום העבודה
5. תקיפה (כולל תקיפה מינית) = פגיעה בעבודה

על העובד להיבדק בדיקה רפואית תוך 72 שעות. אם לא, הוא עלול לאבד את זכאותו.

המוסד לביטוח לאומי וחברות הביטוח של המעביד אחראים לתשלום נפגעי תאונות עבודה.

ישנן שני סוגי תשלומים:

1. דמי פגיעה הניתנים לנפגע עבודה בתקופת ההיעדרות עד 90 ימים הראשונים.

• לא ישולמו בעד שני הימים הראשונים לאחר יום התאונה; בעבור 2 ימים אלה ישולמו רק למי שאיבד את כושרו לתפקד ל- 12 יום לפחות, מלבד יום התאונה.
• קצבת נכות הניתנת לנפגע שהפך לנכה (מעל דרגה מסוימת ולצמיתות), ומשולמת לו כל חייו

דמי פגיעה  הם תשלום שהבל"ל משלם כפיצוי על אבדן שכר/הכנסה (מתאונת עבודה/מחלת מקצוע), בתנאי שאינו מסוגל לעבוד לא בעבודתו ולא בעבודה מתאימה אחרת, כתוצאה מהפגיעה. דמי פגיעה משולמים לכל היותר 13 שבועות (91 ימים), הנמנים ממחרת יום הפגיעה. יש להגיש עד 12 חודשים לבל"ל, מיום הפגיעה – הגשה לאחר מועד זה עלולה לפגוע בזכות לקבלת גמלה (כולה או חלקה)

טיפול רפואי – מבוטח שהוכר ע"י בל"ל כנפגע עבודה (תאונת עבודה/מחלת מקצוע) זכאי לטיפול רפואי חינם כל זמן שיידרש לו טיפול כתוצאה מהפגיעה. סוג הטיפול והיקפו ייקבע ע"י הרופא המטפל מטעם קופ"ח.

שכיר – פנייה לקופ"ח עם טופס הפנייה מהמעסיק לקבלת טיפול רפואי (ב.ל 250)

עצמאי – יקבל טופס בקשה לטיפול רפואי בקופ"ח (ב.ל 283)

הגשת התביעה – דואר/פקס/תיבת שירות של בל"ל, ובו:

שכיר – טופס ב.ל 250 מלא וחתום ע"י הנפגע והמעסיק, + "תעודה רפואית ראשונה לנפגעי עבודה" מהרופא (מחלקת תאונות עבודה בקופ"ח)  + דו"ח חדר מיון (אם יש) + טופס ויתור על סודיות רפואית

ימסור את טופס התביעה למעסיקו. המעסיק יאשר את נסיבות הפגיעה, יפרט את שכרו של המבוטח בכל אחד משלושת החודשים שקדמו ל-1 בחודש שבו הפסיק את עבודתו עקב הפגיעה, ויחתום במקום המיועד לכך בטופס.

אם עבד בכמה מקומות עבודה ברבע השנה שקדם להפסקת העבודה עקב הפגיעה – יש לצרף אל טופס התביעה תלושי משכורת או אישורי שכר מכל מקומות העבודה

עצמאי – ב.ל 283 מלא וחתום ע"י העצמאי, + "תעודה רפואית ראשונה לנפגעי עבודה" מהרופא + דו"ח חדר מיון (אם יש) + טופס ויתור על סודיות רפואית

2. אם הפגיעה נגרמה מתאונת דרכים, יש לצרף דוח מהמשטרה, צילום תעודת ביטוח והעתק מהתביעה לחברת הביטוח

• ישנם מעסיקים שלהם הרשאה מבל"ל לשלם דמי פגיעה לעובדיהם; במקרים אלה המעסיק ישלם את דמי הפגיעה ובל"ל מחזיר להם

ההחלטה על זכאות, גובה וכו' נקבעת ע"י וועדה רפואית. מומלץ בחום לעבוד עם עו"ד המכיר את המומחים הרפואיים ובקיא בתחום.

אינו זכאי לדמי פגיעה:

1. 1. • מבוטח שעבד באופן מלא בתקופת אי הכושר לעבוד שנקבעה לו בתעודה הרפואית
      • לא ניתן לקבל דמי אבטלה וגם תשלום דמי פגיעה

חישוב דמי פגיעה נעשה על פי כמה קריטריונים, ביניהם % הנכות השיעור ההשתכרות לפני התאונה. לכן, לא ניתן להעריך שיעור "ממוצע" של הקצבה בשלב ראשון.

        – מי שעבד באופן חלקי מקבל בהתאם לשעות שנעדר מהעבודה

חישוב דמי הפגיעה

שיעור דמי פגיעה ליום הוא 75% מהכנסת המבוטח החייבת בדמי ביטוח, בשלושת החודשים שקדמו ל-1 בחודש שבו הפסיק את עבודתו בשל הפגיעה, חלקי 90 (כלומר – שכר ליום)

דוגמא:   עובד נפגע בתאונת עבודה ביום 15 למאי. דמי הפגיעה יחושבו על פי משכורתו בחודשים פברואר, מרץ ואפריל.

 ניתן לחשב את דמי הפגיעה ליום גם לפי הכנסות המבוטח בחודש הפגיעה (עד ליום הפגיעה), אם התוצאה היא לטובת המבוטח.

דוגמא :עובדת נפגעה ב-20 לאפריל. חישוב דמי הפגיעה מבוסס על חודשים פברואר ומרץ במלואם, ועד ה-20 באפריל.

דמי הפגיעה לא יעלו על 1,074.25 ש"ח ליום, נכון ל-01.01.2013 (1,059.38 ש"ח לפני כן(

  לצורך תשלום דמי פגיעה, יום עבודה הוא בן שמונה שעות.

  מדמי הפגיעה מנוכים מס הכנסה, דמי ביטוח לאומי ודמי ביטוח בריאות.

מבוטח שכיר

עבור מבוטח שכיר, דמי פגיעה מחושבים על פי השכר החייב בתשלום דמי ביטוח, כולל שכר שעות נוספות ושכר פרמיות ומענקים חד-פעמיים (כגון ביגוד, הבראה ומשכורת 13)

אם בשלושת החודשים שקדמו ל-1 בחודש שבו הפסיק את עבודתו בשל הפגיעה, נעדר המבוטח מעבודתו עקב מחלה, שביתה, חופשה, מילואים וכדו' ויש לו על כך אישורים, תיבדק האפשרות להשלים את שכרו לשכר מלא לצורך חישוב דמי הפגיעה.

מבוטח עצמאי

דמי פגיעה מחושבים על פי הכנסתו של המבוטח בשנת המס השוטפת.

החישוב מתבסס על הכנסות המבוטח בשלושת החודשים שקדמו ל-1 בחודש שבו הפסיק את עבודתו עקב הפגיעה.

מבוטח שכיר וגם עצמאי

אם נפגע המבוטח במהלך עבודתו כשכיר, יחושבו דמי הפגיעה על פי שכרו מעבודתו כשכיר.

הכנסותיו מעבודתו כעצמאי תחשבנה רק אם היה רשום כעצמאי בביטוח הלאומי במועד הפגיעה ושילם דמי ביטוח כחוק.

מבוטח שנפגע בזמן הכשרה מקצועית

מבוטח שנפגע בעת הכשרה מקצועית או שיקום מקצועי, ובשלושת החודשים שקדמו ליום שבעדו מגיעים לו לראשונה דמי פגיעה היו לו גם הכנסות מעבודה כשכיר או כעצמאי, יקבל דמי פגיעה.

דמי הפגיעה יחושבו לפי הכנסותיו מעבודתו או לפי ההכנסה שעל פיה חושבו דמי הביטוח בהכשרה המקצועית בשלושת החודשים כאמור.

אופן החישוב יקבע לפי הסכום הגבוה יותר, כלומר לטובתו של המבוטח.

גמלת נכות מעבודה – אדם שהוכר כנפגע עבודה, ושולמו לו דמי פגיעה, ונותר לו נכות עקב הפגיעה – עשוי להיות זכאי לגמלת נכות מהעבודה, קצבה או מענק. הוועדה הרפואית שתקבע את דרגת נכותו; בהתאם לכך תשולם קצבה חודשית או מענק. גם מבוטח שחזר לעבודה יוכל להגיש תביעה לגמלת נכות מהעבודה. גם אם העובד נפטר, בני משפחתו (אלמנה/ילדים העונים על תנאי זכאות) עשויים להיות זכאים. אם היה מפרנס הורים/אחים וכו' גם הם, בתנאים מסוימים.

ערעור – "תובענה" – ניתן לערער על החלטת הבל"ל בבית דין האזורי לעבודה תוך 12 חודשים מקבלת ההודעה מהבל"ל. התובע זכאי לסיוע משפטי חינם מלשכת הסיוע המשפטי באזור מגוריו.

ניתן לתבוע את המעביד (דרך חברת הביטוח שלו) אך יש להוכיח כי התאונה נגרמה בשל רשלנות המעביד, וכי זה אחראי לתאונה. אם לא אחראי, אין עילה לתביעה.

אם לעובד פוליסת ביטוח חיים/ביטוח מנהלים בד"כ יש הרחבה לאובדן כושר עבודה/נכות כתוצאה מתאונה – במקרה זה ניתן לתבוע את חברת הביטוח

תפקיד העו"ד הוא לסייע לנפגע בזכויותיו, במיוחד שזה נמצא במצוקה ובסערת רגשות. הסרבול של הבל"ל דורשת משאבים רבים שאינם זמינים בזמן התאוששות מתאונה. חציצה בים ארגונים בירוקראטים מקשה מאוד על הנפגע.

נכות רפואית

אדם שעבר תאונה או מחלה שכתוצאה מהם נפגעו תפקודו הגופני ויכולתו לעבוד, זכאי להגיש בקשה למוסד לביטוח לאומי לקצבת נכות.

אחוזי נכות רפואית

אחוזי נכות זו הגדרה מספרית הנקבעת על ידי ועדה רפואית בביטוח לאומי, המסכמת את אחוז הפגיעה בתפקוד לפי הערכתם של מומחים אלה.

אחוזי נכות הגבוהים מ 50% מזכים בקצבת נכותוהם יכולים להינתן באופן זמני, או לצמיתות.

קצבת נכות מטעם ביטוח לאומי

קצבת נכות זו גמלה חודשית מטעם הביטוח הלאומי המשולמת לנכים אשר אחוזי הנכות שלהם גבוהים ומעידים על פגיעה ביכולת ההשתכרות.

הזכאים לקבל קצבת נכות רפואית

• נכה: תושב ישראל, שמלאו לו 18 והסובל מפגיעה גופנית, שכלית או נפשית הפוגעת בתפקודו וביכולת העבודה וההשתכרות שלו. הנכות יכולה להיות כזו שנגרמה עקב מחלה, תאונה, או נכות מולדת. אחוזי נכות ייקבעו במצבים בהם כושר העבודה של התובע נפגעו ב 50% לפחות, הכנסתו נפגעה ב 60% לעומת הכנסתו הקודמת (לנכים לצמיתות) או ב 45% מהכנסתו הקודמת (לנכות זמנית).
• עקרת בית: תושבת ישראל, אישה נשואה, לפני גיל הפרישה, המתפקדת כעקרת בית לפחות 4 שנים רצופות, אשר בעלה מבוטח עם ביטוח זקנה ומקבלקצבת שארים, ואשר איבדה עקב מחלה או תאונה 50% מיכולתה לתפקד כעקרת בית ולמלא אחר המטלות אותן מילאה לפני הפגיעה.
• אישה לא נשואה, או אישה שעבדה גם באופן זמני וחלקי במהלך 4 השנים שקדמו לפגיעה, זכאותה לנכות תיבדק לפי הקריטריונים הרגילים של נכות.

הפרוצדורה להגשת בקשה לאחוזי נכות רפואית

אדם הסבור כי הוא עומד בקריטריונים וזכאי לאחוזי נכות, צריך לבצע את הפעולות הבאות:

• מילוי טופס של הביטוח הלאומי הנקרא: "טופס תביעה לקצבת נכות והצהרה למחלקת הביטוח והגביה".
• צרוף מסמכים רפואיים המעידים על סוג הפגיעה והנזק שנגרם בעקבותיה.
• לשכירים: אישורים ממקום העבודה המעידים על הפסקת עבודה בעקבות הנכות, או על ירידה בהכנסות בעקבות הנכות.
• לעצמאים: אישורי שומה המעידים על ירידה בהכנסות בעקבות הפגיעה.
• את התביעה יש להגיש תוך 90 יום מן היום שבו אבד או נפגע כושר ההשתכרות של התובע.

במידה והתובע עצמו, עקב הפגיעה, אינו מסוגל להגיש את התביעה בעצמו, רשאי קרוב משפחה מדרגה ראשונה, אפוטרופוס או עובד סוציאלי להגיש אותה בשמו. לאחר הגשת הטפסים יקבל התובע זימון לוועדה רפואית.

זימון מבקש הקצבה לועדה רפואית

ועדה רפואית כוללת רופא ומזכיר ועדה הרושם את פרוטוקול הועדה. בדרך כלל יוזמן התובע לוועדה אשר בראשה יושב רופא המומחה בתחום החולי או הנכות הספציפיים שלו. במידה ואדם סובל ממספר מחלות או פגיעות, יתכן ויוזמן ליותר מועדה אחת.

תפקיד הרופא בוועדה הוא לקבוע מאילו מחלות או פגיעות סובל התובע ולתרגם אותם לאחוזי נכות, בהתאם לחוקי הביטוח הלאומי.

לאחר מועד הועדה יקבל התובע לביתו מכתב ובו החלטת הוועדה שעל החלטותיה ניצן לערער. חשוב לציין כי לא כל פגיעה או מחלה מזכה באחוזי נכות.

הטבות נוספות שניתן לקבל בנוסף לאחוזי נכות

נכה זכאי להטבות נוספות מעבר לקצבה, גם אם לא הגיע לסף האחוזים המזכה בקצבה.

• אחוזי נכות מ 20% ומעלה מזכים בזכותשיקום מקצועיובמימון לימודים מלא (כולל תואר אוניברסיטאי).
• תו חניה לנכה, לאלו המתקשים בהליכה.
• נכה שממשיך לעבוד, זכאי לקבל קצבת נכות בנוסף לשכר עבודתו על מנת לעודד נכים להשתתף בשוק העבודה ולחלץ אותם ממצוקה כלכלית.
• נכים שנפגעה יכולת הניידות שלהם זכאים לגמלת ניידות.

נכים הזקוקים לעזרה בתפקוד בבית זכאים לגמלת שירותים מיוחדים.

תאונת דרכים

תאונה שאירעה למבוטח לא תחשב תאונת עבודה:

• הפסיק או סטה מדרכו המקובלת שלא לשם מילוי חובותיו כלפי מעסיקיו (אלא אם כן מדובר בתפילת בוקר או ליווה את ילדיו לגן/מעון )
• תאונה שאירעה למבוטח בזמן שנהג ברשלנות, אלא אם נפטר או נעשה נכה או לא מסוגל לעבוד 10 ימים לפחות – ולולא נהג ברשלנות היתה נחשבת התאונה לתאונת עבודה

תושב זר

• חובת תשלום לענף נפגעי עבודה בלבד
• עובד זר השוהה בארץ באופן בלתי חוקי אינו זכאי לתשלום דמי פגיעה

 

מבוטח שהגיע לגיל פרישה וממשיך לעבוד

חובת תשלום לענף נפגעי עבודה בלבד