שירותי בריאות בקופות חולים

אילו שירותים כלולים בסל שירותי הבריאות שבאחריות קופות החולים? 

בסל שירותי הבריאות שבאחריות קופות החולים נכללים שירותים בתחומים העיקריים הבאים:

•  אבחון, התייעצות וטיפול רפואי
•  תרופות
•  שירותי רפואה בעבודה
•  אשפוז
•  אביזרים וציוד רפואי
•  שיקום

סל שירותי הבריאות שבאחריות קופות החולים מפורט בתוספת השנייה לחוק ביטוח בריאות ממלכתי התשנ"ד-1994, בתקנותיו ובצו ביטוח בריאות ממלכתי (תרופות בסל שירותי הבריאות). סל שירותי הבריאות מפרט את השירותים הרפואיים הניתנים במסגרתו, וככלל, אינו מפרט מחלות ומצבים רפואיים המצריכים טיפול.

רשימת השירותים הכלולים בסל שירותי הבריאות היא ארוכה ומפורטת ומתעדכנת מפעם לפעם. בשל קוצר היריעה, יפורטו להלן השירותים העיקריים הניתנים במסגרת סל שירותי הבריאות. במקרה בו מתעורר ספק בשאלה האם שירות מסוים כלול בסל שירותי הבריאות ובאלו תנאים הוא ניתן, יש לפנות לקופת החולים או לנציבות קבילות הציבור במשרד הבריאות.

בימים אלה שוקדת מועצת הבריאות, שהוקמה מכוח חוק ביטוח בריאות ממלכתי, על הכנת חוברות מידע לציבור בנוגע לזכויותיו לקבל שירותי בריאות הכלולים בסל שירותי הבריאות. כל חוברת תעסוק בשירות בריאות מוגדר הכלול בסל, ותסביר למבוטחים בשפה ברורה מהו שירות הבריאות לו הם זכאים, באיזה תנאים הוא ניתן ולאיזה גורם עליהם לפנות במידה שנשללה זכאותם לקבלת אותו שירות רפואי. החוברות הראשונות תעסוקנה בשירותי הבריאות הבאים: "שירותי בריאות נוספים (שב"ן)", "הסדרי גביה בקופות החולים", "קבלת שירותי בריאות בחו"ל" ו"שיקום לב". מועד פרסום החוברות והדרכים לקבלתן, יובא לידיעת הציבור באמצעי התקשורת.

הנחות ופטורים מהשתתפות עצמית

הנחות ופטורים מהשתתפות עצמית עבור ביקור אצל רופא (ראשוני או שניוני), או במרפאות חוץ ומכונים – זכאות להנחה או פטור תינתן לנמנים על אחת מהקבוצות הבאות :

מי שהגיע לגיל הפרישה כמשמעותו בחוק גיל פרישה, התשס"ד- 2004 ומתקיימת בעניינו אחת מהאפשרויות הבאות:

• משולמת בעדו גמלה לפי חוק הבטחת הכנסה, התשמ"א – 1980
• משולם בעדו תגמול לפי סעיף 11 לחוק תגמולים לאסירי ציון ובני משפחותיהם, התשנ"ב -1992, ובלבד ששולמה לאדם בתכוף להגשת התביעה (ערב הגשת התביעה) לקבלת התגמול הנ"ל, גמלה לפי חוק הבטחת הכנסה עבור תקופה של ששה חודשים לפחות; זכאות לפטור מלא עבור ביקור אצל רופא ראשוני, שניוני ומרפאות חוץ.
• משפחה שבה לפחות אחד מבני הזוג מעל גיל הפרישה, זכאית להפחתת תקרת התשלום הרבעונית למשפחה בשיעור של50%.
• משפחה שאחד מחבריה עולה חדש בשנתו הראשונה בישראלזכאית להפחתת תקרת התשלום הרבעונית למשפחה בשיעור של 50%.

• חולי דיאליזה, אונקולוגיה, אידס, גושה, CF, תלסמיה, המופיליה ושחפת:

  בהתאם לתוכניות הגבייה שאושרו לכל קופות החולים, יקבלו החוליםבמחלות הנ"ל פטור מלא מתשלום עבור ביקור במרפאות חוץ ומכונים.

• ילד להורים מקבלי הבטחת הכנסה:

  פטור מכל תשלום עבור טיפולים בתחום התפתחות הילדהכלולים בסל שירותי הבריאות, כמפורט בסעיף 20 לתוספת השנייה לחוק ביטוח בריאות ממלכתי.

• קופת חולים לא תגבה מנפגע תאונת דרכים תשלום התשתתפות עצמית בעבור שירותים הכלולים בתוספת השנייה ובצו לפי סעיף קטן (ז'), הניתנים לו לפי חוק זה בשל הפגיעה האמורה (סעיף 8 (א2)(3) לחוק ביטוח בריאות ממלכתי)

הנחות ופטורים מהשתתפות עצמית ברכישת תרופות

• בכל קופת חולים קיימת תקרת השתתפות שונה

חולה כרוני – הגדרה

​אדם אשר מצבו תואם לאחד המצבים המפורטים מטה מוגדר כחולה כרוני: 

א. חולה המטופל במנות אחזקה חודשיות באחת לפחות מרשימת התרופות הנכללות ברשימת קבוצת התכשירים הרפואיים הטיפוליים שלהלן:

1. תכשירים נוגדי כפיון –"מחלת הנפילה" – Anticonvulsants agents
2. תכשירים נוגדי קרישת דם – Anticoagulants agents
3. תכשירים לטיפול בסוכרת – Antidiabetic agents
4. תכשירים לטיפול בדיכאון – Antidepressants agents
5. תכשירים לטיפול במצב מאני – Antimanic agents
6. תכשירים לטיפול בגידולים – Antineoplastic agents
7. תכשירים לטיפול בעודף שומנים בדם – Antilipemic agents
8. תכשירים לטיפול במחלת פרקינסון – Antiparkinsonian agents
9. תכשירים לטיפול במחלת השחפת – Antitubercolars agents
10. תרופות לטיפול במחלת לב – Cardiac drug
11. תרופות משתנות – Carbonic anhydrase inhibitors and diuretics & potassium chloride
12. תכשירים להורדת לחץ דם – Hypotensive agents
13. תרופות לטיפול באי-ספיקה של בלוטת יותרת המוח – Pituitary
14. תכשירים נוגדי גלאוקומה (יתר לחץ תוך עיני) – Antiglaucoma agents
15. תכשירים לטיפול במחלות בלוטת התריס – Thyroid and antithyroid agents
16. תכשירים להפחתת חומצת שתן- Uricosuric agents & colchicin
17. תכשירים להרחבת כלי הדם – Vasodilating agents

ב. אדם החולה לפחות באחת המחלות או מצוי באחד המצבים המפורטים להלן:

• 1. איידס – AIDS
• 2 . מחלה של שם אדיסון – Addison`s disease
• 3 . דלקת כרונית של המעי הגס – Colitis ulcerosa
• 4 . סיסטיק פיברוסיס – CF – Cystic Fibrosis
• 5 . מטופל בדיאליזה – Dialysis patient
• 6 . קדחת ים-תיכונית משפחתית – FMF – Familial Mediterrenean Fever
• 7 . הגדלה של הערמונית – Prostate hypertroppy
• 8 . תת-פעילות של בלוטת יותרת התריס – Hypoparathyroidism
• 9 . טרשת נפוצה – Multiple sclerosis
• 10 . מיאסתניה גראוויס – Myasthenia gravis
• 11 . מחלה על שם וילסון – Wilson`s disease
• 12 . תלסמיה –  Thalassemia major
• 13 . לאחר השתלה – Transplanted patient
• 14 . מחלה על שם גושה – Gaucher`s disease
• 15 . מחלה פסיכוטית כרונית – Chronic psychotic disease
• 16 . מחלה גידולית ממאירה (Neoplastic disease)
• 17 . המופיליה – Hemophilia
• 18 . מחלת כבד כרונית – Chronic liver disease
• 19 . אי ספיקת לב כרונית – Chronic congestive heart failure
• 20 . מחלה על שם פרקינסון – Parkinson`s disease
• 21 . מחלה על שם אלצהיימר – Alzheimer`s disease
• 22 . דלקות מפרקים כרוניות:

     – Rheumatoid arthritis

     – Psoriatic arthritis

     – Polymyalgia rheumatica

• 23. מחלות מפרקים ניווניות: Degenarative joint diseases osteoarthritis
• 24. ספונדילוארתורופתיות – Spondyloarthropathies

       – Ankylosing spondylitis

       – Reactive arthritis

       – Arthritis associated with inflammatory bowel diseases

       – Undifferntiated spondyloarthropathy

• 25. מחלות אוטואימוניות כרוניות:

       – Systemic lupus erythematosus

       – Anti-phospholipid syndrome

       – (Systemic sclerosis (scleroderma

       – Mixed connective tissue disease

       – Polymyositis dermatomyositis

       – Relapsing polychondritis

• Crystal induced arthritis (chronic) .26

       – Gout

       – (Calcium pyrophosphate dihydrate deposition diseases (CPPD

• 27. דלקות מפרקים כרוניות של הילדות – JIA

   Juvenile idiopathic arthritis (בעבר כונו: (juvenile chronic arthritis – Juvenile rheumatoid arthritis JCA

       – Pauciarticular JIA or JRA

       – Polyaticular JIA or JRA

       – Systemic onset (still) JIA or JRA

       – Juvenile spondyloarthropathy

•  28. וסקוליטידים כרוניים: (Vasculitis)

     – Polyarteritis nodosa

     – Microscopic polyangitis

     – Churg strauss vasculitis

     – Giant cell arteritis

     – Wegener granulomatosis

     – Takayasu disease

     – Behcet disease

• 29. עמילואידוזות סיסטמיות כרוניות – Systemic amyloidosis

• 30. פיברומיאלגיה (Fibromyalgia) הדורשת טיפול קבוע.

• 31. Ataxia-telangiectasia – A.T

• 32. דיסאוטונומיה משפחתית.

• 33. חולים הסובלים מפסוריאזיס ועומדים באחד מהמדדים הבאים:

       – חולים הסובלים מפסוריאזיס, המטופלים בתכשירים סיסטמיםבמחלתם (כולל פוטותרפיה או קלימטותרפיה בים המלח).

       – חולים הסובלים: מפסוריאזיס אריטרודרמית, מפסוריאזיס פוסטולארית מפושטת, מפסוריאזיס של כפות הידיים או כפות הרגליים, או מפסוריאזיס במפשעות המקשה על ההליכה, פסוריאזיס קשה של הקרקפת.

       – דלקת מפרקים פסוריאטית המחייבת טיפול סיסטמי.

       – חולים המטופלים בתרופת האמביב – AMEVIVE.

 

ג. חולה שלא נכלל ברשימות לעיל, אבל מקבלתרופהאחת, או תרופות שונות השייכות לאותה קבוצת תרופות טיפוליו, על פי מרשם רופא, ושאינן נכללות ברשימת התרופות לעיל , ובמשך חצישנה לפחות ברציפות.

שירותי בריאות נוספים

לקופה חופשית לבחור איזה שירותי בריאות נוספים יוצעו למבוטחים בתוכנית השב"ן שלה – בתנאי שהשירותים אינם כלולים בסל השירותים הבסיסי. קיימים הבדלים בתוכניות השב"ן המוצעות על-ידי הקופות השונות.

שינוי בתוכנית השב"ן (כגון: בעניין תשלומים, הפחתה או הוספה של שירותים רפואיים וכו'), יכול להתבצע רק לאחר שקופת החולים קיבלה את אישור משרד הבריאות.

תכניות שב"ן כוללות, בין היתר, את השירותים הרפואיים הבאים:

• • תרופות שאינן כלולות בסל שירותי הבריאות – על פי רשימה מוגדרת

  • רפואת שיניים

  • חוות דעת רפואית נוספת

  • רפואה משלימה

  • בדיקות תקופתיות

  • השתלות וניתוחים בחו"ל (מעבר לזכאות על-פי חוק ביטוח בריאות ממלכתי)

שירותי בריאות נוספים לכל קופה – ראה אתרי אינטרנט

לשאלות על זכויות וחובות ע"פ תוכנית השב"ן, או אם נתקלת בבעיה בנושא זה ניתן לפנות לקופת החולים המבטחת, ע"י דרכי הקשר המפורטות להלן:

 שירותי בריאות כללית:

מוקד שירות לקוחות –"כללית Call": חייג 2700* שלוחה 2.

המוקד פועל בין השעות 22:00 – 8:00.

אתר אינטרנט www.clalit.co.il

ספר השירות של "כללית מושלם" – במהלך כל השנה ניתן לקבלו בכל מרפאות הכללית. בנוסף, ניתן לפנות למוקד שירות הלקוחות 2700* שלוחה 2 ולקבלו בדואר.

מכבי שירותי בריאות: 

מוקד שירות לקוחות – "מכבי ללא הפסקה": חייג 1-700-50-53-53

אתר אינטרנט  WWW.MACCABI4U.CO.IL

ניתן לפנות לכל אחד מסניפי קופת החולים לקבלת מידע.

קופת חולים מאוחדת: 

מוקד שירות לקוחות: חייג 1-700-706-706 או 3833*

אתר אינטרנט  www.meuhedet.co.il

ניתן לפנות לכל אחת ממרפאות הקופה לצורך קבלת מידע.

קופת חולים לאומית: 

מוקד שירות לקוחות "לאומית פון": חייג 1-700-507-507

אתר אינטרנט  WWW.LEUMIT.CO.IL

ניתן לפנות לכל אחד מסניפי הקופה לצורך קבלת מידע.

 

• החלטה האם להצטרף לתוכנית השב"ן שהקופה מציעה היא החלטה עצמאית התלויה ברצון החופשי של המבוטח. לקופת החולים אין זכות לחייב איש להצטרף לתוכנית בניגוד לרצונו.
• הזכאות לקבל את כל שירותי הבריאות הכלולים בסל השירותים הבסיסי קיימת ואינה תלויה בהחלטה האם להצטרף לתוכנית השב"ן או לסרב להצטרף אליה.
• בני זוג זכאים להצטרף לתוכנית השב"ן באופן נפרד. ההחלטה להצטרף לתוכנית או להפסיק את החברות בה, היא החלטה עצמאית של כל אחד מהם והיא אינה משפיעה על מעמדו של בן הזוג האחר בתוכנית השב"ן.
• קופת החולים יכולה להתנות חברותו של קטין בחברות אחד מהוריו בתוכנית.
• קופת החולים חייבת לצרף את מי שבחר להצטרף לתוכנית. אסור לה להגביל את הצטרפותו או את זכויותיו על פי התוכנית בגלל סיבות הקשורות למצבו הרפואי, הכלכלי או מכל סיבה אחרת. האיסור על הגבלת זכויות מבוטחים בגלל מצב רפואי הוא איסור ייחודי לתוכנית שב"ן, ומטרתו לקיים את עקרון השיוויון בין המבוטחים.
• התשלום עבור תוכנית השב"ן נקבע בהתאם לקבוצת הגיל אליה משתייך המבוטח. התשלום הוא אחיד ביחס לאותה קבוצת גיל, ואינו תלוי בשנות הוותק בתוכנית או במצב הבריאותי או הכלכלי.
• לכל תוכנית שב"ן קיימת "תקופת המתנה" לקבלת שירותים רפואיים מסוימים. למבוטח אין זכאות לקבל בפועל את השירותים הללו עד לתום תקופת ההמתנה וזאת למרות היותו חבר בתוכנית השב"ן ולמרות שהוא נדרש להמשיך ולשלם את התשלום הקבוע בגין חברותו בתוכנית זו. בהתאם לחוק, ניתן לקבוע תקופות המתנה שונות לשירותים רפואיים שונים, עד לתקופה מרבית של 24 חודשים. שימו לב: כל קופה קובעת את תקופות ההמתנה לשירותים השונים הניתנים במסגרתה, על כן יכול להיות שוני בין הקופות בנוגע לתקופות ההמתנה הנדרשות לשירותים שונים.

פטור מתקופות המתנה בעת מעבר בין קופות החולים:

מבוטח שעבר מקופת חולים אחת שבה היה עמית בתוכנית לשירותי בריאות נוספים (שב"ן) לקופת חולים אחרת (הקופה הקולטת), והצטרף לתכנית השב"ן של הקופה הקולטת בתוך 90 ימים מהמועד בו נרשם כחבר בה, יהיה פטור מתקופת אכשרה בתוכנית השב"ן של הקופה הקולטת כמשך תקופת חברותו בתוכנית השב"ן בקופה הקודמת, לרבות תקופת האכשרה שעבר במסגרת אותה תוכנית.

מעבר ושידרוג: האמור לעיל נכון בעת מעבר בין רבדים מקבילים בתוכניות השב"ן בקופ"ח הקודמת ובקופת חולים הקולטת. עם זאת, בעת מעבר מרובד נמוך בקופה הקודמת לרובד גבוה יותר בקופה הקולטת תחול על המבוטח תקופת אכשרה כפי שנקבעה בקופה הקולטת לגבי הצטרפות לרובד הגבוה יותר.

שימו לב:

משרד הבריאות ממליץ כי מבוטחים יבדקו מראש את השפעת המעבר מקופה לקופה על זכויותיהם בביטוח המשלים ובביטוח הסיעודי.

 

שב"ן וביטוחי בריאות פרטיים

 כל אדם זכאי לרכוש ביטוח בריאות משלים מקופת החולים בה הוא חבר (הצטרפות לתוכנית השב"ן) או/וגם ביטוח בריאות פרטי המוצע ע"י חברה מסחרית. אולם, במידה שאדם חבר בתוכנית השב"ן וברצונו לרכוש בנוסף ביטוח בריאות פרטי, רצוי לבחון היטב האם קיימת חפיפה / כפילות בין הזכויות המוצעות במסגרת תוכנית השב"ן לבין הזכויות המוצעות בביטוח הבריאות הפרטי (כפל כיסוי קיים בעיקר בכיסוי הנוגע לניתוחים פרטיים בישראל).

חשוב!

בפוליסת ביטוח פרטית מסחרית מסוג שיפוי (הכוונה לפוליסה המעניקה החזר הוצאות להבדיל מפוליסה מסוג פיצוי), בדומה לתוכנית השב"ן, אין זכאות לכפל פיצוי.

גובה הכיסוי המקסימאלי אותו ניתן לקבל עבור הטיפול הרפואי מוגבל לעלות הטיפול בלבד ולתקרת ההוצאות בגינו.

 

 ביטוח סיעודי ותכניות השב"ן

 הטיפול בחולה הסיעודי, בין אם באשפוז במוסד סיעודי ובין אם בביתו (למעט אשפוז "סיעודי מורכב"), אינו כלול בסל השירותים הבסיסי המחייב את קופות החולים ואינו כלול בתוכניות השב"ן. האשפוזים הסיעודיים (לא כולל אשפוז "סיעודי מורכב") מסופקים על ידי משרד הבריאות בכפוף לנהלים הקיימים, לאמות המידה ולהשתתפות כספית של המאושפז ומשפחתו.

קופות חולים מסוימות משווקות פוליסה לביטוח סיעודי, ואף מצרפות את הפוליסה הנ"ל לתוכנית השב"ן, בעניין זה חשוב לדעת את הדברים הבאים:

• ההחלטה האם להצטרף לפוליסה הסיעודית לחברי הקופה, היאהחלטה עצמאית התלויה ברצונו החופשי של כל מבוטח, ואין לקופת החולים זכות לצרף איש לתוכנית בניגוד לרצונו.
• הזכות להצטרף לתוכנית השב"ן אינה תלויה בהחלטההאם לרכוש פוליסת ביטוח סיעודי או לסרב לרכוש אותה.
• מבוטח יכול להפסיק את הביטוח הסיעודי מבלי שהדבר יחייבאת הפסקת החברות בתוכנית השב"ן, ולהיפך.
• הביטוח הסיעודי המוצע באמצעות קופת החולים הוא ביטוח קבוצתי (ביטוח שנעשה לקבוצת מבוטחים). לפי המצב הקיים היום, לא ניתן לעבור לקופת חולים חדשה ולהמשיך להיות מבוטח בביטוח הסיעודי של הקופה הקודמת.
• האחריות הביטוחית לקיום תנאי הפוליסה הסיעודית היא של חברות ביטוח פרטיות מסחריות ולא של קופות החולים. לפיכך, הפיקוח עלפוליסות אלו אינו נתון בידי משרד הבריאות, אלא בידי המפקח על הביטוח במשרד האוצר.

לתשומת לבכם

אם אתם מבוטחים בפוליסת ביטוח סיעודית המוצעת לחברי הקופה בה אתם רשומים – שימו לב, כי הביטוח פוקע במעבר לקופת חולים אחרת. חברת הביטוח הנוכחית מחויבת לאפשר לך להצטרף לפוליסת פרט, ללא תלות במצבך הרפואי – אולם מומלץ לבדוק מהי הפרמיה שתידרש לשלם.

אם ברצונכם להצטרף לפוליסת הביטוח הסיעודית המוצעת לחברי הקופה אליה אתם עוברים – כדאי שתבדקו מהם התנאים לכך: אתם עשויים להידרש ל"חיתום" (כלומר, ניתן לסרב או לסייג את הצטרפותכם, מסיבות הקשורות למצבכם הרפואי) , וכמו כן  תשלומי הפרמיה וזכאותכם לתגמולי הביטוח, ייקבעו ללא תלות במשך התקופה בה הייתם מבוטחים בפוליסה הקולקטיבית שבידיכם היום.

מומלץ לבדוק מהן החלופות הפתוחות בפניכם, ובאילו תנאים, ולהחליט בהתאם בטרם המעבר מקופה לקופה.